BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latarbelakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
Manfaat proses keperawatan antara lain :
1.    perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional.
2.    memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.
3.    memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
4.    membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat pasien.
Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
a.    Pengkajian
b.    Diagnosa keperawatan
c.    Perencanaan
d.    Pelaksanaan
e.    Evaluasi
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses keperawatan tersebut.
 
 
BAB II
PEMBAHASAN
A.    Dokumentasi pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan  pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA ( American Nursing Association).
Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian.
  1. Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
a.    Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
b.    Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi.
c.    Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi pasien.
d.    Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
e.    Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii terhadap respon pasien
f.      Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
  1. Jenis dokumentasi pengkajian
a.    Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit.
b.    Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan informasi tambahan.
c.    Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
  1. Bentuk format dokumentasi pengkajian
Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut:
a.    Tanya jawab
Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui berbagai cara.
 
b.    Daftar periksa
Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi.
c.    Format kuesioner
Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.
  1. Metode dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian antara lain :
a.    Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain-lain
b.    Gunakan format yang telah ada
c.    Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi
d.    Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi
e.    Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.
f.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
g.    Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
B.    Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a.    Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b.    Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c.    Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2.    Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
ü  Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik
ü  Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
ü  Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif.
ü  Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu :
§  Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
§  Tindakan yang berhubungan
§  Situasional (lingkungan, personal)
§  Maturasional.
b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.
c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d.    Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e.    Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
 
 
3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
a.    Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b.    Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa keperawatan.
c.    Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d.    Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
e.    Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
f.      Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.
C.   Dokumentasi perencanaan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:
1.    Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.
2.    Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien
3.    Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan
4.    Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :
a.    Kebutuhan fisiologi
b.    Kebutuhan keamanan dan keselamatan
c.    Kebutuhan mencintai dan dicintai
d.    Kebutuhan harga diri
e.    Kebutuhan aktualisasi diri
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.
Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:
a.    Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan
b.    Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai
c.    Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
d.    Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran
e.    Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar
f.      Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.
 
D.   Dokumentasi intervensi
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif.
1.    Tipe intervensi keperawatan
Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen yaitu:
a.    Intervensi  perawatan teraupetik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.
b.    Intervensi keperawatan surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data.
2.    Metode pencatatan intervensi keperawatan
Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:
a.    Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan
b.    Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat
c.    Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan
d.    Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi
e.    Catat prosedur yang tepat
f.      Catat semua informasi tentang pasien
E.    Dokumentasi evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
1.    Tipe Dokumentasu Evaluasi
Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
2.    Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
a.    Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b.    Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
c.    Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
d.    Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien
e.    Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
f.      Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
 
 
BAB III
PENUTUP
A.    Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
B.    Saran
ü  Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-harinya.
ü  Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.
 
 
 
 
DAFTAR PUSTAKA
Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses Keperawatan, 2001, Jakarta : EGC
 
Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, 2006, Jakarta: Salemba Medika
 
 

Anda suka dengan artikel Dokumentasi Keperawatan ini?! Jangan lupa share ya ... Baca juga tentang CHANGE AGENT : KEPERAWATAN DAN PERUBAHAN. Semoga bermanfaat...

plusone  twitter  facebook Share

Baca juga Artikel Terkait "Dokumentasi Keperawatan" :