Bahtiar S.Kep
 
Konsep dokumentasi
      Pengertian dokumentasi
      Komponen model doumentasi kep.
      Tujuan dokumetasi
      Manfaat dan pentingnya dokumentasi
      Trens dan perubahan yang berdamapk terhadap dokumentasi
Pengertian
Adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung palan,1983)
  Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach, 1991)
  Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
  Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata dalam memberikan pelayanan
  Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien baik yg rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.
  Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan tentang tanggapan dan reaksi kli
Kesimpulan
  Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh
  Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros. Kep.
  Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung jawabkan.
Komponen  model dokumentasi
  1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
  2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
  3. Keterampilan standar dokumentasi
 
1.Komunikasi
²  Memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya
²  Bila terjadi efektifitas komunikasi
Contoh efektifitas pola  penulisan
      Menuliskan informasi yang bermakna
      Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya
      Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
     Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan secara konsisten
Pencatatan secara konsisten meliputi
      Riwayat keperawatan
      Masalah aktual dan potensial
      Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang
      Pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan yang telah ditetapkan
      Evaluasi tujuan keperwatan
2.    Dokumentasi proses keperawatan
²  Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda dari problem solving
²  Dok. Proses kep. Mencakup pengkajian, perencanaan, tindakan
Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang sfesifik
      Klien masuk rumah sakit
      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan
      Diagnosa keperawatan
      Rencana tindakan keperawatan
      Pendidikan kepada pasien
      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan
      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
      Evaluasi perencanaan
      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan
      Sistem rujukan
      Klien pulang
3.    Standar dokumentasi
²  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu.
²  Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat
²  Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep.
Penggunaan pola standar dokumentasi
      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan
      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan
      Pedoman akreditasi harus diikuti
Karakteristik dalam standar dokumentasi
      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
Tujuan dokumentasi
      Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.
      Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan
      Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.
      Perawat dapat perlindungan secara hukum
      Terjaminya kualitas askep
      Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.
Kegunaan
      Sebagai alat komunikasi
      Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
      Metode pengumpulan data
      Sarana pelyanan kep secara individual
      Sarana evaluasi
      Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan
      Sarana pendidikan lanjutan
      Audit pelayanan keperawatan.
3 komponen penting dalam memahami dokumentasi
  1. Keterampilan komunikasi secara tertulis
  2. Keterampilan dokumentasi proses kep.
  3. Keterampilan standar dokumentasi
Dokumentasi khusus
      Adalah merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg berdasarkan respon klien yg komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area khusus, dan populasi khusus
Dokumentasi di tempat khusus, meliputi :
1.    Dokumentasi di perawatan akut
Perawatan akut
²  Merupakan pendokumentasian yg dilaksanakan di perawatan akut.
²  Hal – hal yg didokumentasikan :
      Riwayat terjadinya penyakit
      Masalah yang terjadi selama masa akut
      Respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
      Pengkajian fisik dll
2.    Perawatan jangka panjang
Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi pada pasien yg menjalani rawat inap lama(minggu,  bulan, bahkan tahun)sepanjang hidup atau selama masa pemulihan
Dibedakan dalam 2 kelompok
1. Kelompok primer
Kelompok primer
      Klien utamanya lansia yg sakit – sakitan dan tdk bisa merawat diri sendiri
      Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua
      Mereka yang membutuhkan perawatan, pengawasan dokter secara teratur
      Klien yg diterima sebagai klien sementara atau lebih lama
2. Kelompok sekunder
Kelompok sekunder
      Klien yg sering mengidap penyakit khusus yg bisa disembuhkan total atau sebagian
      Program rehabilitasi yg difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa melksanakan kegiatan seperti sediakala.
      Usia kelompok ini bervariasi tidak harus tua.
      Penderita hiv/aids
3.    Perawatan komunitas
Komponen dok. Jangka panjang
A. Pengkajian
            meliputi :
            – riwayat kesehatan klien
            – keadaan klien
            – adanya gangguan dlm berkomunikasi
            – gagguan sensorik
            – hubungan keluarga
            – pemeriksaan fisisk
B. Diagnosa kep
      Masalah   yang sering di jumpai adalah :
            – kurangnya perawatan diri
            – gangguan mobilitas
            – gangguan perkemihan
            – gangguan integritas kulit
            – dan kurangnya pengetahuan
Model dokumentasi keperawatan
      Sor ( source oriented record )
      Por ( problem oriented record)
      Progress notes
      Cbe ( charting by exception )
      Pie ( problem, intervension & evaluation )
      Focus
Source orinted record
²  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene
            1. Lembar penerimaan berisi biodata
            2. Lembar order dokter
            3. Lembar riwayat medik/penyakit
            4. Catatan perawat
            5. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan kerugian sor
²  Keuntungan :
·         Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi
·         Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
·         Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
²  Kerugian
·         Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasrkan urutan waktu
·         Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya
·         Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
·         Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah da tindakan
·         Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
·         Perkembagan klien sulit dimonitor
Problem oriented record
²  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien
²  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :
            1. Data dasar
            2. Daftar masalah
            3. Daftar awal rencana asuhan
            4. Catatan perkembangan
²  Keuntungan
·         fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan penyelesaianya dari pada tugans dokumentasi
·         pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep.
·         evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat
·         Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat untuk suatu  perhatian
·         Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
²  Kerugian
·         Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat menyebabkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
·         Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan, atau menimbulkan masalh baru
·         Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah
·         Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
·         Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam pencatan tidak tersedia
·         P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan keperawatan

Anda suka dengan artikel Dokumentasi Keperawatan ini?! Jangan lupa share ya ... Baca juga tentang Soal Jawab Famakologi. Semoga bermanfaat...

plusone  twitter  facebook Share

Baca juga Artikel Terkait "Dokumentasi Keperawatan" :