Dokumentasi Keperawatan

BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latarbelakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk Continue reading

CHANGE AGENT : KEPERAWATAN DAN PERUBAHAN

Abd. Halim Latief

KEPERAWATAN DAN PERUBAHAN
Perubahan bisa terjadi setiap saat, dan merupakan proses yang dinamik serta tidak dapat dielakkan. Berubah berarti beranjak dari keadaan yang semula. Tanpa berubah tidak ada pertumbuhan dan tidak  ada dorongan. Namun dengan berubah terjadi ketakutan, kebingungan dan kegagalan dan  kegembiraan. Orang dapat memberikan perubahan pada orang lain. Merubah orang lain bisa bersifat implicit dan eksplisit atau bersifat tertutup dan terbuka. Kenyataan ini penting khususnya dalam kepemimpinan dan manajemen. Pemimpin secara konstan mencoba menggerakkan sistem dari satu titik ke titik lainnya untuk memecahkan masalah. Maka secara konstan pemimpin mengembangkan strategi untuk merubah orang lain dan memecahkan masalah. Pimpinan sebagai “Change Agent” Pimpinan dituntut untuk mampu mengelola perubahan : mengatasi masalah akibat adanya perubahan, menciptakan perubahan, maupun mengantisipasi perubahan guna kelangsungan hidup organisasi Zaltman dan Duncan Sumber perubahan yang terjadi pada suatu organisasi dapat berasal dari dalam tubuh organisasi dan tekanan yang berasal dari luar organisasi.

Lewin membagi Proses berubah
menjadi 3 tahapan :
Tahap Pencairan (Unfreezing) :
Ø  Kebutuhan untuk berubah
Ø  Upaya mengubah keseimbangan / kemapanan
Ø  Timbul motivasi yang kuat untuk berubah
Ø  Perlu ada rangsangan
Tahap Berubah / Bergerak (Changing / Moving) :
Ø  Mendiagnosa masalah
Ø  Mengeksplorasi alternatif penyelesaiannya
Ø  Menetapkan tujuan berubah & menyepakati rancangan kegiatan
Ø  Gerakan beranjak dari status quo menuju suatu tahapan baru
Tahap Pembekuan Kembali (Refreezing) :
Ø  Dicapai perilaku berubah
Ø  Mekanisme umpan balik yang membangun
Ø  Perbaikan & penguatan
A Change Agent  adalah seorang profesional yang mempengaruhi keputusan pembaharuan dalam suatu arah pertimbangan yang sangat diinginkan dalam organisasi

Karakteristik peran seorang Pembaharu antara lain :
1.    Profesional
2.    Punya inisiatif dan motivasi
3.    Seorang pemimpin
4.    Punya keterampilan tinggi
5.    Punya peran penting : peneliti, teman bekerja sama, konsultan, fasilitator, guru, evaluator, dan   manajer.
6.    Diterima semua orang yang terlibat, jujur, terbuka, tentang tujuan dan masalah
7.    Dapat dipercaya oleh partisipan
   
KETERAMPILAN CHANGE AGENT
v  Mampu menggabungkan ide dari berbagai sumber
v  Mampu memberi semangat shg dapat mempertahankan minat
v  Trampil berhubungan dengan orang lain
v  Mampu menyelesaikan masalah
v  Berpikir realistis
v  Fleksibel dalam memodifikasi ide, kuat menolak ide yang tidak produktif
v  Dapat dipercaya dan tidak mudah kecewa
v  Mampu menterjemahkan visi melalui wawasan dan pikiran intelektual
v  Mampu menangani perubahan
Model Perubahan Berencana :
Model Perubahan Berencana  (Gierke V. 1979), yg prosesnya sbb :
  1. Mengidentifikasi gejala
  2. Mendiagnosa masalah
  3. Menganalisa alternatif penyelesaian masalah.
  4. Menetapkan perubahan
  5. Mengimplementasikan perubahan
  6. Mengevaluasi perubahan dan hasilnya
  7. Menstabilisasikan perubahan
Fungsi seorang Agen Pembaharu,yaitu :
1.    Menghasilkan dan membangkitkan ide
2.    Mengintroduksikan perubahan / inovasi
3.    Membentuk iklim yang kondusif agar perubahan berlangsung efektif
4.    Menerapkan serta mengevaluasi perubahan
Model Perubahan Berencana  lanjutan ……
Model lain yaitu Model Normatif  (Havelock dan Lippits  – 1983), yg terdiri atas 5 langkah proses
  1. Membangun relasi
  2. Mendiagnosa masalah
  3. Mengkaji sumber daya : mengkaji motivasi & kemampuan berubah
  4. Menetapkan tujuan berubah dan memilih strategi
  5. Menstabilisasi-konsolidasi & menguatkan perubahan yg sudah diperoleh
Mengapa Orang menolak Perubahan?
1.    Menimbulkan ketidak puasan
2.    Menggoyang kemapanan
3.    Membongkar ketidak beresan
4.    Membawa resiko kerugian
  1. Mengundang kerawanan baru
  2. Menyakitkan perasaan
  3. Menghilangkan keuntungan
  4. Mengancam kekuasaan
  5. Menghancurkan kesepakatan
Untuk menjadi Agen Pembaharu yang berhasil, kiat berikut :
  1. Selalu menganggap penting ketrampilan berkomunikasi & ketrampilan dalam proses kelompok
  2. Memerlukan kewaspadaan diri dan ketrampilan menjalin hubungan interpersonal
  3. Memerlukan pengkajian terhadap efektifitasnya sebagai Agen Pembaharu
  4. Memerlukan kesepakatan dalam tugas-tugas yg diprioritaskan
  5. Mudah dihubungi oleh mereka yg terlibat didalam proses berubah
  6. Menumbuhkan kepercayaan kepada peserta
  7. Jujur & tegas tentang tujuan, rencana, prioritas dan masalah
  8. Selalu memperhatikan tujuan & membantu yg lain untuk melakukan hal yg sama
  9. Mampu mendengar efektif & memberi kebebasan kepada peserta untuk melaksanakan perannya.
Mengapa Perubahan diharapkan orang ?
1.    Menjanjikan perbaikan dan keuntungan
2.    Menghilangkan permasalahan
3.    Menimbulkan harapan baru
4.    Menciptakan tantangan dan peluang baru
5.    Menghancurkan dominasi kekuasaan
6.    Melepaskan ketergantungan dan kesengsaraan
7.    Memacu pertumbuhan dan perkembangan
8.    Memudarkan belenggu dan kebosanan
9.    Membangkitkan semangat perjuangan

Aspek Hukum Dalam Keperawatan

By Sartikasari, S.Kep, Ns

Pengertian Hukum

  • Hukum adalah keseluruhan kumpulan peraturan-peraturan atau kaidah-kaidah dalam suatu kehidupan bersama; atau keseluruhan peraturan tingkah laku yang berlaku dalam suatu kehidupan bersama, yang dapat dipaksakan pelaksanaannya dengan suatu sanksi. Continue reading

ACQUARED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS)

Disebabkan oleh Human immunodeficiency virus (HIV), ditandai dengan berbagai gejala klinik, termasuk immunodefisiensi berat disertai infeksi oportunistik dan keganasan, dan degenerasi susunan saraf pusat.

Virus HIV menginfeksi berbagai jenis sel sistem imun termasuk sel T CD4+, makrofag dan sel dendritik.

Diagnosis AIDS à Bila seseorang mengalami infeksi oportunistik, dimana menunjukkan adanya immunodefisiensi ( sel T ? 200/mm3 darah) dan menunjukan adanya antibodi yang positif terhadap HIV.

Sering berhubungan dengan :
Ø  Dementia yang progresif
Ø  Wasting syndrome
Ø  Kaposis sarcoma
Ø  Kanker

Insiden ;
Ø  Kecenderungan berkembang pada masa datang
Ø  Terjadinya mutasi sel yang dipengaruhi oleh virus.
Ø  Mulai berkembang thn.1981
Ø  Dilaporkan à AS 1994 terdapat 441.528, 270.870 kematian (dewasa, remaja dan anak-anak),
Ø  Angka kematian meningkat sangat tinggi.
Ø  90 % mengalami kondisi penyakit semakin berat dan meninggal dalam  4 tahun setelah didiagnosa AIDS
Ø  Insiden infeksi meningkat tajam pada wanita.

Faktor Risiko :
Ø  Pria dengan homoseksual
Ø  Pria dengan biseksual
Ø  Penggunaan IV drug
Ø  Transfusi
Ø  Pasangan heteroseksual dengan pasien infeksi HIV
Ø  Anak yang lahir dengan ibu yang terinfeksi

Diketahui bahwa virus dibawa dalam limfosit yang terdapat pada sperma  memasuki tubuh melalui mukosa yang rusak.
Melalui ASI kepada bayi
Kerusakan permukaan kulit.

Pathatofisiologi :

Virus menginfeksi limfosit T4,dan  monosit.

Ø  Partikel2 HIV bebas yang dilepas dari sel yang terinfeksi dapat berikatan dengan sel lain yang tidak terinfeksi.

Ø  Segera setelah masuk kedalam sel, enzim dalam komplek nukleoprotein menjadi aktif dan dimulailah siklus reproduksi

Ø  Limfosit T, monosit/makrofag adalah sel pertama yang terinfeksi

Ø  Besar kemungkinan  bahwa sel dendritik berperan dalam penyebaran HIV dalam jaringan limfoidà fungsi sel dendritik menangkap antigen dalam epitel lalu masuk kedalam kelenjar getah bening.

Ø  Setelah berada dalam kelenjar getah bening, sel denritik meneruskan virus keda sel T melalui kontak antar sel

Ø   Dalam beberapa hari jumlah virus dalam kelenjar berlipat ganda dan mengakibatkan Viremia. Pada saat itu julah virus dalam dalam darah à infeksi akut.

Ø  Viremia menyebabkan virus menyebar diseluruh tubuh dan menginfeksi sel T, monosit maupun makrofag dalam dalam jaringan limfoid perifer.

Ø  Sistem immun spesifik akan berupaya mengendalikan infeksi yang tampak dari menurunnya kadar viremia.

Ø  Setelah infeksi akut, berlangsung fase kedua dimana kelenjar getah bening dan limfa merupakan tempat replikasi virus dan dekstruksi jaringan secara terus menerusà fase laten.

Ø  Dekstruksi sel T dalam jaringan limfoid terus berlangsung sehingga jumlah sel T makin lama makin menurun. (jumlah sel T dalam jaringan limfoid 90 % dari jumlah sel T diseluruh tubuh).

Ø  Selama masa kronik progresif, respon immun terhadap infeksi lain akan merangsang produksi HIV dan mempercepat dekstruksi sel T. Selanjutnya penyakit bertambah progresif dan mencapai fase letal yang disebut AIDS.

Ø  Viremia meningkat drastis karena replikasi virus dii bagian lain dalam tubuh meningkatà pasien menderita infeksi oprtunistik, cachexia, keganasan dan degenerasi susunan saraf pusat.

Ø  Kehilangan linfosit Th menyebabkan pasien peka terhadap berbagai jenis infeksi dan menunjukkan respon immun yang inefektif terhadap virus onkogenik.

Ø  Masa inkubasi diperkirakan bervariasi à 2 – 5 tahun.

Ø  Belum terbukti bahwa semua  orang yang terinfeksi HIV (Positif) akan menderita AIDS.

Ø  Riset à 43 % pria homoseksual dengan serologis positif berkembang menjadi  AIDS.
Manifestasi Klinik :
Ø  Manifestasi klinis AIDS menyebar luas dan pada dasarnya mengenai setiap sistem sistem organ.

Ø  Peneumonia disebabkan oleh protozoa Pneumocystis Carinii yang oportunistik (paling sering ditemukan pada AIDS) à sangat jarang mempengaruhi orang sehat. Gejala : sesak nafas, batuk-batuk, nyeri dada, demamà tidak teratasi dapat gagal nafas(hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan status mental).

Ø  Gagal nafas dapat timbul setelah 2 – 3 hari.
Ø  TBC
Ø  Nafsu makan menurun, mual, muntah
Ø  Diare merupakan masalah pada klien AIDS à 50%-90%

Ø  Kandidiasis oral à infeksi jamur (hampir terdapat secara universal) : bercak2 putih dalam rongga mulut.à tidak diobati dapat ke esofagus dan lambung.

Ø  Wasting syndrome à penurunan BB /kaheksia(manulnitri akibat peny.kronis , diare, anoreksia, malabsorpsi gastrointestinal)

Ø  Kanker : Klien AIDS insiden lebih tinggià mungkin adanya stimulasi HIV terhadap sel-sel kanker yang sedang tumbuh atau berkaitan dengan defisiensi kekebalan, à mengubah sel yang rentan menjadi sel maligna.

Ø  Sarcoma Kaposis à  kelainan maligna berhubungan dengan HIV (Paling sering ditemukan) à peny.  Yang melibatkan  an endotel pemb.darah dan limfe. Secara khas ditemukan sebagai lesi pada kulit dibagian tungkai terutama pada pria. Peny. Ini berjalan lambat dan mudah diobati lokasi dan ukuran lesi dapat menyebabkan statis aliran vena, limfedema serta rasa nyeri. Lesi ulserasi akan merusak integritas kulit dan meningkatkan ketidak nyamanan serta keteranan terhadap infeksi.

Ø  Diperkirakan 80 % klien AIDS mengalami kelaianan neurologisà gangguan pada saraf pusat, perifer dan otonom. Respon umum pada sistem saraf mencakup inflamasi, atrofi, demielinisasi, degenerasi dan nekrosis.

Ø  Herpes Zosterà penbentukan vesikel yang nyeri pada kulit.
Ø  Dermatitis seboreikaà ruam yang difuse, bersisik yang mengenai kulit kepala dan  wajah.
Ø  Folikulitis yang menyeluruh diserta kulit kering dan mengelupas.
Ø  Pada wanita ; Kandidiasis vagina à dapat merupakan tanda pertama yang menunjukkan HIV pada wanita.

Intervensi Medik :
Ø  Pengobatan pada infeksi umum
Ø  Penatalaksanaan diare
Ø  Penatalaksanaan wasting syndromeà nutrisi yang adekuat.
Ø  Penanganan keganasanà Sarcoma kaposis à terapi lokal.
Ø  Terapi antiretrovirus
Ø  Inhibitor Protease à menghambat kerja enzim protease yang dibutuhkan untuk replika virus HIV.
Ø  Immunomudulator à menghambat pertumbuhan virus dan memulihkan sistem immun.
Ø  Vaksin –. Vaksi yang memicu produk antibodi dalam upaya menghancurkan mikroorganisme penyerang (vaksin terhadap virus HIV).

Ø  Terapi alternatif : terapi psiritual/psikologis, terapi nutrisi, terapi obat tradisonal, terapi tenaga fisik dan akupuntur akupresur, terapi massage, refleksologi, terapi sentuhan, yoga.

PENGKAJIAN KLIEN DENGAN GANGGUAN COGNITIVE PERCEPTUAL

OLEH
AMBO DALLE
Komponen utama pengkajian cognitive perceptual adalah :
  1. Riwayat klien secara komprehensif
  2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan  dengan status cognitive perceptual
  3. Diagnostik test yang berhubungan dengan persarafan baik bersifat spesifik maupun bersifat umum
Riwayat Kesehatan
²  Tujuan diperolehnya riwayat kesehatan klien adalah menentukan status kesehatan saat ini dan masa lalu dan memperoleh gambaran kapan mulainya penyakit yang diderita saat ini.
²  Riwayat kesehatan saat ini meliputi : data biografi, keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat psikososial dan pemeriksaan sistem tubuh
PENGKAJIAN GANGGUAN COGNITIVE PERCEPTUAL BERDASARKAN 11 POLA RESPON
HEALTH PERCEPTION – HEALTH MANAGEMENT
²  Apakah klien pernah mengalami ganguan neurologik, terjatuh/trauma, atau pembedahan; termasuk kejang, stroke, trauma kepala, trauma spinal; infeksi, tumor, meningitis atau enchepalitis
²  Apakah klien pernah mengalami masalah-masalah yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan bagian-bagian tubuhnya. Uraikan
²  Apakah klien dapat berpikir dengan jelas. Uraikan
²  Apakah klien memiliki masalah yang berhubungan dengan penglihatan, pendengaran, pengecapan, atau pembauan
²  Jika klien menjawab ya dari pertanyaan ini, bagaimana klien melakukan/mengatasi permasalahan tersebut
²  Apakah klien pernah melakukan tes diagnostik terkait dengan masalah neurologik, kapan dan untuk apa?
²  Apakah klien menjalani pengobatan kejang, sakit kepala, atau gangguan neurologik lainnya, jenis apa dan dosisnya.
²  Apakah klien menggunakan tembakau atau minum alkohol, jenisnya apa, seberapa banyak, sudah berapa lama?


NUTRITIONAL – METABOLIC
²  Tanyakan tentang kebiasaan makan klien selama 24 jam. Apakah klien makan makanan dari semua golongan makanan atau tidak adakag makanan pantang bagi klien
²  Apakah klien memiliki kesukaran mengunyah atau menelan
ELIMINATION
²  Apakah klien mengalami perubahan pada kebiasaan b a k  atau  b a b
²  Apakah klien menggunakan laksatif, suppositoria, bantuan enema, jenis apa dan seberapa sering.
²  Apakah klien mampu berjalan ke kamar mandi dengan bantuan atau tanpa dibantu. Uraikan kebiasaan rutin klien
ACTIVITY – EXERCISE
²  Jelaskan jenis aktifitas klien selama 24 jam
²  Apakah klien memiliki kesulitan terhadap keseimbangan, koordinasi atau berjalan. Apakah klien menggunakan alat bantu jalan
²  Apakah klien menaglami kelemahan pada lengan atau kaki
²  Apakah klien mampu menggerakkan seluruh bagian tubuhnya
²  Jika klien kejang, apakah klien mampu mengidentifikasi faktor pencetusnya. Bagaimana perasaannya setelah kejang
²  Apakah klien memiliki pengalaman tremor/gemetar. Dimana bagian mana?
SLEEP-REST
²  Apakah masalah kesehatan ini memiliki pengaruh terhadap kemampuan tidur dan isitrahat. Jika demikian, bagaimana ?
²  Apakah klien pernah memilki nyeri yang timbul pada malam hari, Jelaskan
²  Uraikan tentang tingkat energi. Apakah tidur dan istirahat menyimpan kekuatan dan energi
COGNITIVE-PERCEPTUAL
²  Uraikan tentang pengalaman sakit kepala klien termasuk frekuensi, jenis, lokasi dan faktor pencetusnya
²  Pernahkah klien merasakan pingsan atau pusing. Pernahkah klien merasakan berada di ruangan pemintalan
²  Apakah klien pernah mengalami perasaan kebas, terbakar atau perasaan geli. Dimana areanya dan kapan
²  Apakah klien pernah mengalami masalah visual seperti penglihatan ganda, penglihatan seperti dibatasi embun
²  Apakah klien pernah mengalami masalah pendengaran
²  Apakah klien mengalami perubahan pada pengecapan dan pembauan
²  Apakah klien mengalami kesulitan mengingat
SELF PERCEPTION-SELF CONCEPT
²  Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaan anda  tentang diri anda
²  Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaan anda tentang hidup anda
²  Bagaimana perasaan anda tentang kelemahan yang mungkin disebabkan dari masalah neurologik
ROLE-RELATIONSHIP
²  Adakah riwayat masalah neurologik keluarga seperti alzheimer disease, tumor otak, epilepsi
²  Apakah klien sulit mengekspresikan dirinya.
²  Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap perannya dalam keluarganya. Bagaimana
²  Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap interaksi dengan anggota keluarga yang lain, dengan teman-temannya, pekerjaannya, dan aktifitas sosialnya
²  Apakah maslah neurologik berpengaruh terhadap kemampuan kerjanya
SEXUALITY-REPRODUCTIVE
²  Apakah aktifitas sexual klien mengalami gangguan oleh adanya masalah neurologik
²  Apakah klien pernah menerima informasi tentang cara lain dalam mengekspresikan aktifitas sexual jika klien mengalami gangguan neurologik
²  Uraikan bagaimana masalah neurologik membuat klien merasakan dirinya laki–laki atau wanita
COPING-STRESS
²  Uraikan apa yang klien lakukan untuk mengatasi stress
²  Bagaimana gangguan neurologik mempengaruhi cara klien mengatasi stress
²  Apakah dengan stres yang meningkat semakin memperburuk masalah neurologik
²  Siapa dan apa yang dapat membantu klien dalam mengatasi stres dengan masalah neurologik
VALUE-BELIEF
²  Siapa orang terdekat, praktisian, atau aktifitas apa yang dapat membantu mengatasi stres dengan gangguan neurologik
²  Apa yang dapat klien lihat yang dapat menjadi sumber kekuatan terbesar saat ini
²  Apa yang klien rasakan/percayai untuk waktu mendatang dengan gangguan neurologik ini

PHYSICAL ASSESMENT
Abbreviated Neurological Assesment
²  Asses LOC (auditory and/tactile stimulus)
²  Obtain vital sign (BP, P, R)
²  Check pupillary response to light
²  Asses strength of hand grip and movement of extremities
²  Determine ability to sense touch/pain in ekstremities
Menthal Status Assesment
²  Orientasi
§  Tanyakan tentang tahun, musim, tanggal, hari dan bulan. (5)
§  Tanyakan “kita ada dimana” seperti : nama rumah sakit yang ia tempati, negara, kota, asal daerah, dan alamat rumah.
§  Berikan point 1 untuk masing-masing jawaban yang benar (5)
²  Registration (memori)
§  Perlihatkan 3 benda yang berbeda
§  Sebutkan nama benda-benda tersebut masing-masing dalam waktu  1 detik.
§  Kemudian suruh orang coba untuk mengulang nama-nama benda yang sudah diperlihatkan.
§  Berikan point 1 untuk masing-masing jawaban benar (3)
²  Perhatian dan perhitungan
§  Tanyakan angka mulai angka 100 dengan menghitung mundur. Contoh angka 100 selalu dikurangi 7. berhenti setelah langkah ke 5.
§  Untuk orang coba yang tidak bisa menghitung dapat menggunakan kata yang dieja. Contoh kata JANDA, huruf ke 5, ke 4, ke 3 dst.  berikan skor 1 unuk masing-masing jawaban benar (5)
²  Daya ingat (recall)
§  Sebutkan tiga benda
§  Kemudian suruh Orang coba mengulangi nama benda tersebut.
§  Nilai 1 untuk masing-masing jawaban benar (3)
²  Bahasa
ü  Memberikan nama
§  Tunjukkan benda (pensil dan jam tangan) pada Orang coba, dan tanyakan nama benda tersebut (2 point)
ü  Pengulangan kata
§  Ucapkan sebuah kalimat kemudian Suruh Orang coba mengulang kalimat tersebut. Contoh ‘saya akan pergi nonton di bioskop’ (skor 1)
ü  Tiga perintah berurutan
§  Berikan Orang coba selembar kertas yang berisi 3 perintah yang berurutan dan ikuti perintah tersebut seperti contoh. Ambil pensil itu dengan tangan kananmu, lalu pindahkan ketangan kirimu kemudian letakkan kembali dimeja. (skor tiga)
ü  Membaca
§  Sediakan kertas yang berisi kalimat perintah contoh.  (tutup matamu). Suruh Orang coba membaca dan melakukan perintah tersebut (skor 1)
ü  Menulis
§  Suruh Orang coba menulis sebuah kalimat pada kertas kosong (skor 1)
ü  Mengkopi(menyalin)
§  Gambarlah suatu objek kemudian suruh Orang coba meniru gambar tersebu(nilai 1)
PENILAIAN
²  Skor maksimun pada test ini adalah 30, sedangkan rata-rata normal dengan nilai 27.
LOC
1)    Alert : Composmentis / kesadaran penuh
ü  Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal, tanpa stimuli individu terjaga dan sadar terhadap diri dan lingkungan.
2)    Lethargic
ü  Klien seperti tertidur jika tidak di stimuli, tampak seperti enggan bicara.
ü  Dengan sentuhan ringan, verbal, stimulus minimal, mungkin klien dapat berespon dengan cepat.
ü  Dengan pertanyaan kompleks akan tampak bingung.
3)    Obtuned
ü  Klien memerlukan rangsangan yang lebih besar agar dapat memberikan respon misalnya rangsangan sakit, respon verbal dan kalimat membingungkan.
4)    Stuporus
ü  Klien dengan rangsang kuat tidak akan memberikan rangsang verbal.
ü  Pergerakan tidak berarti berhubungan dengan stimulus.
5)    Koma
ü  Tidak dapat memberikan respon walaupun dengan stimulus maksimal, tanda vital mungkin tidak stabil.

Glasgow Coma Scale (GCS)
RESPON

SCORING

1. Membuka Mata = Eye open (E)
    – Spontan membuka mata
    – Terhadap suara membuka mata
    - Terhadap nyeri membuka mata
    – Tidak ada respon


4
3
2
1

2. Motorik = Motoric response (M)
    – Menurut perintah
    – Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)
    – Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
    – Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)
    – Ekstensi abnormal
    - Tidak ada respon


6
5
4
3
2
1

3. Verbal = Verbal response (V)
    – Berorientasi baik
    – Bingung
    – Kata-kata respon tidak tepat
    – Respon suara tidak bermakna
    – Tidak ada respon


5
4
3
2
1

²  Score : 3 – 4 : vegetatif, hanya organ otonom yang bekerja
²                 < 7    : koma
²                > 11   : moderate disability
²  15 : composmentis
Pengkajian Saraf kranial
  1. Test nervus I (Olfactory)
ü  Fungsi penciuman
ü  Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
ü  Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
  1. Test nervus II ( Optikus)
ü  Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
ü  Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya.
ü  Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua.
  1. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
ü  Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
ü  Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
ü  Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
ü  Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
  1. Test nervus V (Trigeminus)
ü  Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilinan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
ü  Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
ü  Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
ü  Usap pula dengan pilinan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
ü  Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
  1. Test nervus VII (Facialis)
ü  Fungsi sensasi : kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
ü  Otonom : lakrimasi dan salivasi
ü  Fungsi motorik : kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya
ü  Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
o   Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
o   Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
  1. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
ü  N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior.
ü  N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
ü  Test : inspeksi gerakan uvula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik keatas.
ü  Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan
  1. Test nervus XI (Accessorius)
ü  Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan.
ü  Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
ü  Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius.
  1. Nervus XII (Hypoglosus)
ü  Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
ü  Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
ü  Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
Pengkajian Fungsi sensorik
²  Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain.
²  Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik.
Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi:
²  Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.
²  Kapas untuk rasa raba.
²  Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.
²  Garpu tala, untuk rasa getar.
²  Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :
²  Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.
²  Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis
²  Pen / pensil, untuk graphesthesia.
Pengkajian Fungsi Motorik

Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan.
  1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
  2. Tonus otot :
ü  Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.
ü  Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi.
ü  Keadaan otot disebut kaku, bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama.
ü  Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis, suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien.
ü  Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.  Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.
3. Kekuatan otot :
ü  Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba.
ü  Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
                  0    =          tidak ada kontraksi sama sekali.
                  1    =          gerakan kontraksi.
                2      =          kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan    tahanan atau gravitasi.
                3      =          cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
                4      =          cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
                5      =          kekuatan kontraksi yang penuh.
Aktifitas refleks
²  Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk peringkat refleks yaitu :
    0      =          tidak ada respon
    1      =          hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + )
    2      =          normal ( ++ )
    3      =          lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal ( +++ )
    4      =          hyperaktif, dengan klonus ( ++++)
  1. Refleks patella
ü  Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
  1. Refleks biceps
ü  Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90° , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer
ü  Normal timbul kontraksi otot biceps,
ü  sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi.
ü  Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu
  1. Refleks triceps
ü  Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900  ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
ü  Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps,
ü  sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan
ü  hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.


  1. Refleks achilles
ü  Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
ü  Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki
  1. Refleks abdominal
ü  Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores
  1. Refleks kremaster
ü  Goresan pada bagian dalam paha akan memberikan respon berupa terangkatnya testis pada sisi yang sama. Refleks ini negatif pada lesi UMN dan LMN
  1. Refleks Bulbo-cavernosus
ü  Tekanan pada glans penis menimbulkan kontraksi dari otot bulbocavernosus dan spinkter ani eksternus. Kedua-duanya dapat dirasakan dengan menempatkan jari-jari pemeriksa pada perineum
  1. Refleks anal
ü  Kulit dekat anus digores secara perlahan dengan jarum, akan menimbulkan kontraksi otot spinkter ani eksterna yang bisa dilihat atau dirasakan dengan pemerisaan rektum (rectal toucher).
  1. Refleks Patologis
Refleks Babinski
ü  Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal.
ü  Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.
ü  Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar.
ü  Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.
Variasi Refleks Babinski
ü  Sebenarnya ada beberapa gerakan yang bisa memberikan dorsofleksi jari jempol kaki tetapi yang sering dipakai adalah Oppenheim yaitu goresan jari sepanjang tepi depan tulang tibia dari atas ke bawah. Gordon yaitu memencet otot gastrocnemius. Schaefer yaitu memencet tendon achilles. Chaddock yaitu goresan sepanjang tepi lateral kaki diluar telapak kaki dari bawah ke atas
Kaku kuduk
²  Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada —- kaku kuduk positif (+).
Tanda Brudzinski I
²  Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.
²  Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif.
²  Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
Tanda Brudzinski II
²  Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Tanda Kernig
²  Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135° terhadap tungkai atas.
²  Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
Test Laseque
²  Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.
Refleks Hoffmann
Pasien hiperekstensi pergelangan tangan, kemudian ujung jari tengah disentil (snapped) dan kita lihat gerakan fleksi pada jari-jari yang lain dan adduksi dari ibu jari. Refleks positif bilateral bisa dijumpai pada 25% orang normal, sedangan unilateral Hoffmann sign indikasi suatu lesi UMN diatas segmen cervical VIII
Tes koordinasi
  1. Tes equilibratory coordination (koordinasi keseimbangan)
ü  Tes Romberg, klien diminta berdiri dengan kedua kaki saling merapat, pertama kali dengan mata terbuka lalu dengan mata tertutup.
ü  Tandem Talking, pasien diminta berjalan pada satu garis lurus diatas lantai, tempatkan satu tumit langsung di depan jari-jari kaki berlawanan, baik dengan mata terbuka maupun tertutup. Atau pasien diminta berjalan ke depan lalu berputar kembali dengan cepat atau berjalan mengitari kursi searah jarum jam dan berlawanan jarum jam.


  1. Tes Non equilibratory coordination
ü  Finger to nose test, mintalah pasien menyentuh ujung hidung dengan ujung jari telunjuknya. Mula-mula dengan gerakan perlahan kemudian dengan gerakan cepat, baik dengan mata terbuka maupun tertutup.
ü  Nose finger nose test, mirip dengan poin a diatas, hanya ditambah 2 gerakan lagi yaitu setelah menyentuh hidungnya dengan telunjuknya sendiri, pasien diminta melanjutkan gerakan menyentuh ujung jari pemeriksa dan kembali menyentuh ujung hidungnya.
TEST DIAGNOSTIK
Foto tengkorak dan tulang belakang :
²  Ukuran tengkorak, sutura pada bayi, fraktur tulang tengkorak , calcifikasi tulang belakang, dislokasi, kompresi tulang, proses degeneratif.
CT-Scan dan MRI :
²  Tujuan utama CT-Scan adalah mendeteksi perdarahan intra kranial, adanya lesi, edema cerebral, struktur otak, infark, hidrocephalus dan atropi cerebral. Perbedaan dengan CT-Scan, maka MRI lebih memberikan gambaran yang detail daripada dilakukan dengan CT-Scan.
EEG (Eletroencephalography) :
²  Yaitu mengetahui aktifitas elektric pada lapisan permukaan corteks cerebral. Elektroda ditusukkan kedalam kulit kepala. Aktifitas otak akan dicacat oleh EEG hubungannya dengan aliran darah cerebral.
Punctie lumbal :
²  Yaitu memasukkan jarum kedalam ruang subarachnoid pada daerah lumbal. Cairan lumbal keluar melalui jarum lumbal. Oleh karena itu prosedur ini dilakukan untuk memperoleh informasi tentang cairan otak (cerebrospinal fluid = CSF).
EMG (Electromyography) :
²  Digunakan untuk mengukur dan mencatat rangsang listrik yang dihasilkan oleh otot rangka atau yang disebut potensi aksi otot. Jarum kecil disuntikkan kedalam otot rangka dan selanjutnya dapat diketahui potensial listrik pada otot yang bersangkutan